Diagnosen obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) er normalt ret ligetil hos voksne. Symptomer på OCD hos børn viser sig dog ofte på forskellige måder, hvilket kan føre til skadelige fejldiagnosticeringer. Nøglen er at forstå den underliggende årsag til hvert barns adfærdsmanifestationer. Lad os tage et kig på Nicks symptomologi, og hvordan det blev grebet an.
Nick var 10 år gammel, da han begyndte i behandling hos mig. Han havde allerede været hos flere psykologer med mellemrum til samtale og legeterapi. Han var begyndt at se en psykiater og blev sat på en medicinbehandling af Luvox og Risperdal. Nick havde fået forskellige diagnoser siden førskolealderen, herunder separationsangst, ADHD, oppositionel trodslidelse, panikangst og OCD. På grund af hans følelsesmæssige udbrud og problemer med vrede søgte hans familie familieterapi uden held og overvejede boligbehandling efter familieterapeutens forslag. Nick havde også svært ved at være opmærksom i sine timer og afviste altid legeaftaler med venner efter skoletid, selvom han var socialt interesseret og aktiv i skolen.
Da jeg mødte Nick første gang, så han ud til at være en blid dreng med overdreven frygt og angst. Han smilede ofte og nikkede nervøst indforstået med lidt meget andet at sige. Han udtrykte, at hans største frygt handlede om at være alene og at 'der skulle ske noget slemt' med ham eller hans forældre. Han var ofte bekymret for at blive kidnappet, eller at hans forældre skulle komme ud for en bilulykke. Han havde også frygt for forurening og undgik potentielt forurenede genstande. For at sikre, at intet 'slemt' ville ske, udviklede Nick et sæt adfærdsmæssige og mentale tvangshandlinger, herunder: at trykke på en bestemt måde, tjekke dørlåse, vinduer, komfur osv. for sikkerhedsforanstaltninger, gentage 'bare for sjov' for sig selv, når han havde et påtrængende billede af skade, der ramte hans familie, iført de samme to tøj igen og igen, fordi de følte sig trygge.
Nicks forældre beskrev deres dage som kaotiske og invaliderende. At få Nick i skole hver morgen var en kamp på grund af hans følelsesmæssige gråd og bønfald om at lade ham blive hjemme, hvilket normalt resulterede i vredesudbrud af trusler. Et detaljeret sengetidsritual med specifik adfærd og ord som kram, 'godnat' og 'jeg elsker dig' skulle udføres på en bestemt måde hver aften af hvert familiemedlem. Hvis en del af ritualet blev udført forkert, skulle det gentages, ellers ville Nick få en følelsesmæssig nedsmeltning. Disse udbrud forværredes med tiden og blev så alvorlige, at naboerne ringede til politiet på et tidspunkt, da de så Nick hoppe op på taget af sin fars bil og råbe 'Jeg hader dig', 'jeg slår dig ihjel', 'jeg vil skyde dit hoved af.' Nicks forældre udtrykte, at de vågnede hver morgen i frygt, fordi de følte sig hjælpeløse til at hjælpe deres barn, og alligevel frustrerede over hans uforklarlige adfærd.
I begyndelsen af behandlingen ved vores program besluttede Nick at kalde sin OCD, 'Mr. Bekymre.' Selvom han rapporterede at være meget motiveret til at forbedre sin adfærd og forhold til sin familie, virkede han tøvende og usikker. Vi udviklede en hierarkisk liste over alle reglerne givet af Mr. Worry. Jeg uddannede Nick og hans familie om, hvordan Mr. Worry trives, når disse regler følges, og hvordan Mr. Worry svækkes, når disse regler bliver brudt. Jeg forklarede, hvordan vi ikke har direkte kontrol over vores følelser, såsom frygt og angst og kun kan omdirigere dem gennem vores forsvar. Jeg beskrev, hvordan vi ikke har direkte kontrol over de specifikke tanker, der går gennem vores sind. Ved at bruge hans tanke om at blive kidnappet som et eksempel, forklarede jeg, at vi på ethvert givet tidspunkt har en million små stimuli, der kommer ind og ud af vores sind. At hjælpe ham til at forstå, at det, vi har, er 'selektiv opmærksomhed', som giver os mulighed for at fokusere på en hel tanke på ethvert givet tidspunkt. Dette afklarede, hvordan når vi prøv ikke at tænke på noget (dvs. at blive kidnappet), er vi faktisk selektivt opmærksomme på den tanke. Nick testede denne teori, da jeg sagde: 'Tænk nu ikke på den gule and.' Det kunne han ikke, og hans øjne lyste op af mere interesse, hvilket tydede på vores første gennembrud. Jeg fortsatte med at forklare, at det, vi har kontrol over, er vores adfærd, herunder vores handlinger og reaktioner på vores tanker og følelser. Det betyder, at vi kun har kontrol over den adfærd, som Mr. Worry instruerer os i at udføre, såsom at tjekke og trykke.
Fra denne allerførste psykoedukation af, hvordan OCD fungerer, begyndte Nicks indledende tøven at aftage. Vi udviklede en strategi til at slå Mr. Worry ved at vælge de regler (tvangshandlinger), der skulle brydes, som var nederst på sværhedsskalaen og arbejdede os op. Nick begyndte at erhverve sig værktøjer at slå Mr. Worry ved at følge denne model:
Vi kan ikke kontrollere vores følelser.
Vi kan ikke kontrollere vores tanker.
For at slå Mr. Worry, kan vi kun kontrollere vores adfærd ved ikke at følge hans regler.
Med hensyn til Nicks adfærdsudbrud, forklarede jeg hans forældre, hvordan Nick ikke selv forstod, hvad han følte. Angsten fra den tvangsmæssige frygt for skade for en 10-årig kan være ekstrem og invaliderende. I stedet for at føle sig beskyttet af sine forældre, følte Nick vrede over for dem, fordi de fik ham til at gå i skole og opleve sin angst endnu mere. Jeg frarådede deres overvejelser om boligbehandling, hvilket kun ville øge Nicks vrede, og instruerede dem i at optage hans adfærdsudbrud på lydbånd.
Dette blev brugt under sessioner for at øge Nicks bevidsthed om hans følelsesmæssige nedsmeltninger. Derudover øvede vi os i graderede eksponeringer af hans frygt for at være alene, såsom at skilles fra sine forældre i korte øjeblikke ved at træde lige uden for hoveddøren i to minutter og gå 10 minutters ture rundt i nabolaget.
For at øge Nicks motivation brugte vi et adfærdsmodifikationsprogram til eksponerings- og responsforebyggelse (ERP) delen af behandlingen. Dette indebar at udsætte Nick for sin tvangsmæssige frygt i et hierarkisk sværhedsgrad uden at engagere sig i den tvangsmæssige adfærd. Nick blev belønnet med sine valgte privilegier, hver gang han var i stand til at slå Mr. Worry og ikke give efter reglerne.
Den sommer, fem måneder efter at vi startede vores behandlingsprogram, var Nick i stand til at køre med skolebussen dagligt uden angst, nyde at overnatte hos venner, deltage i en ugelang lejr væk fra hjemmet og flyve med et fly alene. Hans mor kom endda ud for en mindre bilulykke, som han sagde, 'var en god eksponering.'
Selvom Nicks adfærdssymptomologi oprindeligt kan have vist sig som ADHD eller Oppositional Defiant Disorder, var den underliggende årsag til hans adfærd tydeligvis udløst af obsessiv frygt for skade på sig selv og andre, ledsaget af de tvangsritualer, der skulle sikre sikkerheden. Havde vi underholdt de andre diagnoser, ville hans symptomer være blevet forværret af medicinen mod ADHD, hans vrede ville være blevet forværret af hans opfattelse af hans forældres manglende forståelse, og hans generelle funktion ville være blevet mindre af hans manglende evne til at håndtere Mr. Worry.